Документооборот

Бесплатная медицина по ОМС в 2023 году: перечень услуг, лекарств, анализов

Обладатель полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) может рассчитывать на прохождение всех необходимых обследований в рамках действующей программы страхования. Согласно закону № 323-ФЗ от 21.11.

2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждое застрахованное лицо имеет право на получение медпомощи в гарантированном объеме на бесплатной основе в соответствии с условиями страхового договора.

Все ли анализы ОМС бесплатные и что входит в этот список?

Бесплатная медицина по ОМС в 2023 году: перечень услуг, лекарств, анализов

Кто платит за бесплатные анализы

Медицинское обслуживание в рамках полиса ОМС является бесплатным только для его обладателя. Что касается больниц и поликлиник, предоставляющих амбулаторное и стационарное лечение застрахованным лицам – каждое из этих медучреждений обязано оплатить следующие затраты:

  • обслуживание специального оборудования и устранение неисправностей;
  • оплата труда медицинским работникам;
  • закупка необходимых реагентов, инструментов и препаратов.

Все вышеперечисленные расходы по страховке покрываются за счёт федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Правила получения бесплатных анализов

Получение той или иной медицинской услуги по полису ОМС должно быть обоснованным. Когда возникает необходимость в проведении каких-либо обследований, нужно действовать следующим образом:

  • посетить поликлинику вместе с полисом ОМС;
  • обратиться к специалисту нужного профиля;
  • получить направление на проведение бесплатных анализов.

Больной не может самостоятельно решать, какие исследования необходимо пройти – это определяет врач. Все мероприятия, которые назначаются специалистом, делаются бесплатно в этой же поликлинике. Если у клиники нет возможности провести какое-то исследование, пациент направляется в другое медицинское учреждение.

На заметку! При прохождении курса лечения в условиях стационара в рамках программы ОМС, больной имеет право на бесплатное получение всех медицинских услуг.

Бесплатная медицина по ОМС в 2023 году: перечень услуг, лекарств, анализов

Как пройти обследование в другом регионе

Объем медицинских услуг по договору обязательного страхования имеет некоторые территориальные ограничения.

За пределами своего региона застрахованный получает медпомощь на условиях базовой программы, которая действует по всей стране.

В границах своего региона, он обслуживается по программе, утверждённой территориальным фондом обязательного медстрахования (ТФОМС), которая охватывает более широкий перечень услуг.

Правила получения медпомощи по ОМС в другом регионе:

  • во время отъезда полис должен быть с собой – лучше сфотографировать его и сохранить фото на телефоне, чтобы можно было предъявить его медработникам хотя бы в таком виде;
  • когда отказывают в проведении того или иного исследования на бесплатной основе, объясняя это тем, что это не предусмотрено базовой программой, необходимо заглянуть в ст. 35 ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326). Если базовая программа не предусматривает данный вид обследования, то отказ правомерный;
  • когда в государственном учреждении отказываются обслуживать – звоните в региональный ТФОМС. Телефон можно найти на сайте федерального ФОМС. Это незаконно;
  • когда медработники утверждают, что работают только с конкретными страховщиками – это тоже неправомерно, так как полис действует по всей стране.

Полезно знать! Анализы – это профилактическая мера, а значит страховой случай. Это регламентируется ст. 3 ФЗ № 326. В соответствии с законом бесплатные исследования для уточнения диагноза должны проводится по всей территории РФ.

В случае возникновения непонятной ситуации звоните в свою страховую компанию – там подскажут как нужно действовать. Телефон находится на обратной стороне полиса.

Какие анализы можно сдать по ОМС бесплатно

Проблема в том, что полного и исчерпывающего перечня бесплатных исследований по ОМС не существует. Специалисты порой и сами не знают, попадает ли то или иное исследование под программу страхования.

Это обусловлено тем, что диагностика разных заболеваний порой требует индивидуального подхода.

Для постановки конкретного диагноза ломать голову над этим вопросом нет необходимости – достаточно заглянуть в стандарты медицинской помощи.

Ремарка: стандарты медицинской помощи – это отбор минимальных эффективных мероприятий для диагностики и лечения того или иного заболевания.

Для того чтобы узнать, предусмотрен ли какой-то вид исследования программой ОМС, необходимо:

  1. Заглянуть в ст.35 ФЗ № 326. К примеру, если необходимо диагностировать или наблюдать заболевание глаза и его придаточного аппарата (например, астигматизм) – это входит в ОМС-программу.
  2. Далее ищем стандарт медпомощи по данному заболеванию на сайте Минздрава РФ. Выбираем подраздел «Болезни глаза и его придаточного аппарата» и ищем Приказ Минздрава «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при астигматизме». Открываем его и ищем в номенклатурном перечне нужную позицию.

Примерный перечень стандартных анализов по ОМС 2023:

Бесплатная медицина по ОМС в 2023 году: перечень услуг, лекарств, анализов

Полный перечень анализов по ОМС в 2023 году вы можете скачать по ссылке.

По эко

Примерно седьмая часть семейных пар РФ не могут зачать ребёнка путём естественного оплодотворения. Зачастую это обусловлено особенностями физиологического строения репродуктивных органов или банальной несовместимостью партнёров. К счастью государство предлагает решать эту проблему, предоставляя квоту на ЭКО, под которую попадают представители обоих полов, больные бесплодием.

Для того чтобы стать родителями благодаря экстракорпоральному оплодотворению по программе ОМС, необходимо пройти медицинское обследование.

Список необходимых список анализов для ЭКО по ОМС 2023:

  • общий и биохимический анализ крови и общий анализ мочи;
  • флюорографическое обследование;
  • забор крови для определения резус-фактора и группы;
  • гистероскопия и пайпель-биопсия;
  • взятие мазков на состав микрофлоры из влагалища и из мочеиспускательного канала;
  • гемостазиограмма;
  • анализ крови на гомоцистеин;
  • гормональная панель: исследование уровня гормонов: пролактина, ТТГ, Т4, при нарушении менструальной функции – ФСГ, кортизол (важно для исключения фактора стресса), эстрадиол, метанефрин и норметанефрин.
  • забор крови на выявление TORCH инфекций (сифилис, ВИЧ, гепатиты, герпес);
  • ПЦР влагалищных выделений на вирус герпеса и цитомегаловирус;
  • микробиологический анализ на хламидиоз, микоплазму, уреаплазму также входит в полис ОМС по ЭКО;
  • цитология мазка из шейки матки и цервикального канала;
  • выявление антител к вирусу краснухи;
  • УЗИ органов малого таза и щитовидной железы;
  • УЗИ молочных желез – до 35 лет, маммография – после 35 лет;
  • ЭКГ.

Исследования для мужчин:

  • анализ крови на TORCH инфекции;
  • спермограмма;
  • ПЦР выделений из мочеиспускательного канала на вирус герпеса и цитомегаловирус;
  • в полис ОМС также входит посев или ПЦР на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз;
  • взятие мазков на флору из уретры;
  • забор крови на резус-фактор и группу.

Срок годности результатов вышеперечисленных исследований от 3х месяцев до одного года. Если до процедуры имели место неудачные попытки ЭКО или прерванные беременности, партнёрам рекомендуется пройти исследование крови на кариотип.

Подробно про ЭКО по ОМС и все анализы для ЭКО разобраны в отдельных статьях на нашем сайте.

Бесплатная медицина по ОМС в 2023 году: перечень услуг, лекарств, анализов

При беременности

Будущие мамы также имеют право на проведение анализов по полису ОМС. Для этого необходимо стоять на учёте в женской консультации и регулярно посещать своего акушера-гинеколога.

В перечень стандартных исследований входят:

  • клинические анализы крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • анализы на аллергены (при наличии кожных реакций и реакций слизистых)
  • исследования на выявление инфекционных недугов;
  • выявление антител к вирусным инфекциям – кори и краснухе;
  • забор крови на резус-фактор и группу;
  • забор крови на TORCH инфекции;
  • гормональная панель: ХГЧ, эстроген, прогестерон, пролактин.

Если врач видит необходимость в проведении каких-то дополнительных исследований, они проводятся на платной основе только тогда, когда в клиниках, оказывающих услуги по ОМС программе, нет соответствующего оборудования, инструментов или реагентов.

Правила возврата денег

Случается, что застрахованное лицо сдаёт ряд анализов по собственной инициативе, чтобы не терять времени на посещение поликлиники.

Соответственно, оплата за проведённые исследования производится из его собственного кармана. В такой ситуации обосновать необходимость предоставления медицинских услуг на бесплатной основе крайне сложно.

Шанс вернуть потраченные деньги всё же есть, однако для этого необходимо поступить следующим образом:

  • сохранить все квитанции об оплате медицинских услуг, предоставленных на платной основе;
  • принести их в страховую компанию и выяснить, попадает ли проведение данное исследование под программу ОМС;
  • если сданные анализы входят в перечень бесплатных, нужно написать заявление на возврат средств и указать в нём реквизиты своего банковского счёт для возврата денег.

Вышеописанный алгоритм возымеет действие только тогда, когда на руках у больного будет направление от врача на платную сдачу анализов. В противном случае вернуть потраченные средства практически невозможно, ведь государство не может оплачивать все исследования, проведённые без направления, и только лишь на основании собственной инициативы застрахованного лица.

Важно! Для того чтобы доказать свою правоту, прежде всего нужно знать свои права. Если врач или страховщик настаивает на том, что необходимый анализ не входит в программу ОМС, это можно проверить на сайте территориального ФОМС или обратиться к нормативным актам. Некоторые недобросовестные медработники сознательно направляют больных на платные анализы, и после получают за это свою долю.

Читайте также:  Цифровое портфолио школьника: что это такое, перечень сведений, преимущества и недостатки

Бесплатная медицина по ОМС в 2023 году: перечень услуг, лекарств, анализов

Заключение

Резюмируя вышеизложенное, напрашивается следующий вывод: практически все анализы, которые назначаются врачом, могут проводиться на бесплатной основе, ведь какого-то исчерпывающего перечня попросту не существует.

Специалист действует согласно общепринятым нормам и стандартам – если для подтверждения диагноза нужно провести определённое исследование и это подкрепляется законодательным актом, то это не идёт вразрез с условиями обязательной программы страхования.

  • Пациент в свою очередь должен: знать свои права, как застрахованного лица, уметь находить интересующую информацию в законодательной базе и на сайтах, иметь при себе полис и решать все спорные вопросы со страховщиком.
  • Подробнее про систему ОМС в России и ваши права вы можете узнать из нашей следующей статьи.
  • Просьба оценить пост и поставить лайк.

Всегда на связи наш юрист, который может оказать полную защиту ваших интересов по разным жизненным ситуациям. Запишитесь на бесплатную консультацию в специальной форме прямо сейчас.

https://youtu.be/cRuImITI1S8

Какие медицинские услуги должны быть оказаны россиянам бесплатно по полису ОМС в 2023 году: разъяснения юриста

Бесплатная медицина по ОМС в 2023 году: перечень услуг, лекарств, анализов

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам на 2023 год

В нашей стране Правительство утвердило «Программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам на 2023 год» (далее – Программа).

Программа довольно обширная, поэтому в этом материале будут разъяснения только по наиболее важным моментам программы. При желании ознакомиться с ее полным текстом можно на официальном сайте правовой информации, перейдя по ссылке: Подробнее ➤.

Слово «бесплатная» в данном контексте наверняка многим режет слух. Так как мы знаем, что бесплатной медицины нет, а есть оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). И за эти так называемые «бесплатные медицинские услуги» россияне платят через взносы, отчисляемые с заработной платы.

Какую медицинскую помощь должны оказать бесплатно по полису ОМС в 2023 году

Перечень медицинских услуг которые россияне могут получить по полису ОМС бесплатно в 2023 году достаточно обширный. Ознакомиться с полным перечнем можно в утвержденной Программе. Также, есть ситуации, когда потребуется заплатить за оказанную медицинскую помощь.

https://www.youtube.com/watch?v=sGFpftsWzMA\u0026pp=ygWDAdCR0LXRgdC_0LvQsNGC0L3QsNGPINC80LXQtNC40YbQuNC90LAg0L_QviDQntCc0KEg0LIgMjAyMyDQs9C-0LTRgzog0L_QtdGA0LXRh9C10L3RjCDRg9GB0LvRg9CzLCDQu9C10LrQsNGA0YHRgtCyLCDQsNC90LDQu9C40LfQvtCy

Бесплатно можно получить в рамках программы на 2023 год следующую медицинскую помощь:

  • первичная медико-социальная помощь (это понятие включает первичную доврачебную, врачебную помощь в условиях поликлиники, фельдшерско-акушерского пункта, стационара);
  • специализированная медпомощь — это медпомощь, оказываемая при болезнях, которые требуют применения специальных методов лабораторного и инструментального исследования или сложных медтехнологий. Это помощь узких специалистов поликлиник, стационаров специализированных медицинских центров.
  • скорая медицинская помощь;
  • паллиативная медицинская помощь – это помощь гражданам с неизличимыми заболеваниями.

Какие операции можно сделать бесплатно в 2023 году по полису ОМС

  • Согласно тексту Программы, в 2023 году можно сделать бесплатно по полису ОМС ряд операций.
  • Например, по полису ОМС специализированные медицинские учреждения проводят оперативные вмешательства при глазных заболеваниях: деформация сетчатки вследствие травмы; катаракта; глаукома; косоглазие или страбизм (у ребёнка) и др.
  • В 2023 году можно бесплатно исправить искривление носовой перегородки при наличии показаний лечащего врача на такую операцию.
  • То есть такую операцию можно провести бесплатно лишь при получении направления от врача в тех случаях, когда искривление носовой перегородки привело к:
  • проблемам с дыханием и обонянием;
  • отеку слизистой;
  • рецидиву ОРВИ;
  • храпу во время сна;
  • сухости и боли в носовых пазухах.
  1. Также на бесплатную операцию по полису ОМС можно рассчитывать еще в некоторых случаях:
  • имеются медицинские показания к удалению желчного пузыря;
  • необходимо проведение операции Мармара;
  • имеются онкологические заболевания;
  • имеются гинекологические заболевания;
  • имеются венозные заболевания.
  • Необходимость оперативного вмешательства должна быть подтверждена направлением от лечащего врача.
  • По полису ОМС могут быть проведены операции, устраняющие причиненный вред здоровью человека.
  • Проведение косметических операций по полису в рамках Программы по полису ОМС невозможно.

Бесплатная инструментальная диагностика по полису ОМС в 2023 году

По полису ОМС в рамках программы на 2023 год российским гражданам при наличии показаний к проведению, можно получить ряд инструментальных исследований:

  • ЭКГ;
  • УЗИ щитовидной и молочной желез, органов малого таза;
  • маммография;
  • флюорография;
  • рентгенография;
  • МРТ и КТ;
  • биопсия.

Эти исследования могут быть проведены бесплатно по направлению врача в территориальных поликлиниках, стационарах при наличии возможности проведения таких исследований и оборудования для этого.

Бесплатная медицина по ОМС в 2023 году: перечень услуг, лекарств, анализов

Какие анализы можно сдать бесплатно в 2023 году, воспользовавшись полисом

  1. Некоторые общеклинические и клинические анализы также можно провести бесплатно.

  2. Общеклинические анализы по полису ОМС бесплатно:
  • анализ кала на наличие крови, простейших, паразитов, патологических изменений ЖКТ;
  • лабораторное исследование мокроты, синовиальной жидкости;
  • анализ крови на паразитов, вызывающих малярию;
  • исследование крови для выявления феномена «Красной волчанки»;
  • исследование отделений уретры и простаты;
  • анализ выделений женских половых органов и др.
  • Клинические анализы крови и мочи, которые можно получить бесплатно в 2023 году следующие:
  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • анализ мочи по Зимницкому;
  • анализ мочи на уровень белка в утренней или дневной моче;
  • анализ на определение уровня кальция, калия, натрия, фосфора, альфа-амилазы;
  • исследование на наличие крови в моче и др.

Также, по медицинским показаниям, бесплатно можно получить анализ на уровень сахара в крови, исследования для определения уровня: гемоглобина в плазме крови; зернистости эритроцитов; мононуклеаров; тромбоцитов; ретикулоцитов.

Важно понимать, что все эти медицинские исследования будут проведены бесплатно при наличии направления от врача. За исследования по личной инициативе придется заплатить, даже если они проводятся в государственном медицинском учреждении.

Медицинские услуги, которые вы не получите бесплатно в 2023 году

Приведу перечень основных медицинских услуг, которые нельзя получить в рамках ОМС:

  • диагностические, лечебные процедуры и лечение в домашних условиях, кроме случаев, когда человек не может самостоятельно посетить лечебное учреждение;
  • медицинские экспертизы, освидетельствования, консультации узких специалистов по личной инициативе.
  • прохождение стационарного лечения в палате повышенной комфортности;
  • оказание анонимной медицинской помощи (кроме исследований на ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, лечение от алкоголизма и наркомании);
  • вакцинация (кроме прививок, включенных в Национальный календарь прививок);
  • лечение в оздоровительных санаториях, профилакториях (кроме детей и лиц, имеющих показания на прохождение такого лечения);
  • косметологические услуги;
  • диагностические и лечебные услуги сексопатолога;
  • протезирование зубов (кроме лиц, которые имеют право на квоту по протезированию, например, ветераны труда, войны, ликвидаторы аварии на ЧАЭС и др.).

Как узнать, какая медицинская помощь и медицинские услуги в 2023 году должны быть оказаны бесплатно

Не все граждане знают, какая медицинская помощи должна быть предоставлена им бесплатно в рамках ОМС.

Если есть сомнения или вы считаете, что имеете право на бесплатное оказание той или иной медицинской услуги, а медучреждение отказывает в ее проведении, следует позвонить в страховую компанию и уточнить эту информацию там.

Страховая компания обязательно даст разъяснения по перечню услуг, которые можно получить в рамках ОМС при конкретном заболевании.

Медицинскую помощь по полису ОМС можно получить не только в государственных медицинских учреждениях

Также, не многим известно, что медицинскую помощь по полису ОМС можно получить не только в государственных медицинских учреждениях, но и в некоторых частных медцентрах и клиниках.

https://www.youtube.com/watch?v=sGFpftsWzMA\u0026pp=YAHIAQE%3D

Эту информацию можно уточнить непосредственно в частном медицинском учреждении, а лучше всего позвонить в страховую компанию или ФОМС.

В некоторых случаях звонок в ФОМС или страховую компанию может быть очень даже полезным: например, если к вам не пришел врач на вызов или не приехала скорая помощь (как показывает практика в последнее время, такие случаи происходят очень часто).

Если врач отказывается выписывать бесплатные лекарства, а в поликлинике неправомерно настаивают на оплате медуслуг, такой звонок тоже будет полезен и возымеет действие.

Качество оказания медпомощи страховой компанией также можно проверить через проведение экспертизы. На практике такие экспертизы довольно часто подтверждают несоответствие оказанной медицинской помощи установленным требованиям.

Подробнее

Вы имеете право на бесплатные анализы

Я юрист и не люблю переплачивать за анализы.

Алексей Каблучков

сдает анализы бесплатно

Профиль автора

Моя жена, врач районной больницы, говорит, что в большинстве случаев их можно сдать бесплатно. Я разобрался в вопросе.

Читайте также:  Могут ли мобилизовать без военного билета: кто не служил, не проживает по прописке, потерял военный билет, как восстановить военный билет в 2023 году

Теоретически все просто: каждый гражданин России имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Иди в поликлинику, получай направление и сдавай анализы. На практике все не так: в лаборатории может не быть реагентов, анализ делают за дополнительную плату, а иногородних не принимают.

  • Вы имеете право получать медицинскую помощь по базовой и территориальной программам медицинского страхования.
  • Анализы входят в медицинскую помощь.
  • Вы имеете право получать полную и достоверную информацию обо всех медицинских услугах, которые вы получаете, в том числе о платных и бесплатных вариантах лечения.

Если у клиники нет технической возможности оказать вам полагающуюся по закону помощь, она должна направить вас в другое лечебное учреждение, где эта возможность есть. Все это по-прежнему бесплатно.

  1. Если ваши права нарушены, вы имеете право пожаловаться в страховую компанию и оспорить решение врача или клиники.
  2. Все телодвижения должны быть документально подтверждены.
  3. Основные документы, которые защищают ваши права: заявления о прикреплении к поликлинике, о компенсации платных услуг, о предоставлении копий документов, о предоставлении выписки из медицинских документов, жалобы в Росздравнадзор, ФОМС и страховую компанию.
  1. Оформить полис ОМС, если у вас его нет. Удобнее всего сделать это через госуслуги.
  2. Прикрепиться к поликлинике.
  3. Прийти на прием к врачу и взять направление на анализ.
  4. Если говорят, что анализы платные, позвонить в свою страховую и уточнить, должны ли их делать по ОМС. Если да, то попросить страховщиков помочь вам пройти исследование бесплатно.
  5. Если страховая не помогла, написать жалобу главврачу. Направить ее почтой или отнести в приемную в двух экземплярах и зарегистрировать там: один экземпляр с отметкой секретаря забрать.
  6. Если не помог и главврач, жаловаться письменно в Росздравнадзор, ФОМС и страховую компанию.

Чтобы пользоваться медицинскими услугами бесплатно, вам нужно получить полис ОМС и прикрепиться к поликлинике. Где и как получить полис, мы уже подробно рассказывали в отдельной статье.

Формы российских полисов ОМС старого и нового образца. Все они действительны

Прикрепляйтесь к поликлинике рядом с домом: туда вам будет удобнее всего обращаться. Менять лечебное учреждение можно не чаще одного раза в год, кроме случаев официальной смены места жительства.

С 1 июля 2022 года можно отказаться от полиса ОМС на материальном носителе и взамен получить цифровой полис с уникальным штриховым кодом.

Чтобы оказать вам помощь по страховке, поликлиника должна знать его номер. Физически предъявлять его необязательно, достаточно иметь фотографию в телефоне.

Если у вас нет реквизитов полиса ОМС, позвоните в страховую компанию, которая выдала полис. Если не помните название страховой, посмотрите в интернете номер территориального фонда ОМС, в котором вам выдали полис, и уточняйте там.

С 1 декабря 2022 года также можно получать медицинское обслуживание по документу, удостоверяющему личность: паспорту или свидетельству о рождении для детей до 14 лет. Медицинские организации сами должны найти номер вашего полиса в Едином государственном реестре застрахованных лиц.

Надо учесть, что до 31 декабря 2025 года законом установлен переходный период. Это значит, что медицинские учреждения, у которых пока нет технической возможности получить доступ к реестру, могут по-прежнему просить предъявлять полис ОМС на любом носителе: бумажном, пластиковом, выписку с данными штрихкода.

Если пациент с московским полисом ОМС обратится в поликлинику в Сочи, он сможет получить помощь только в размере, который предусматривает так называемая базовая программа.

Регионы утверждают дополнительные перечни бесплатных услуг — они называются территориальными программами. Их можно получить, только если ваш полис ОМС выдал регион, принявший программу.

Например, москвич Владимир временно жил и работал в Челябинске. Ему потребовалось сделать пробу Манту. Этот анализ предусмотрен территориальной программой Челябинской области, но его нет в базовой.

В связи с этим в больнице Владимиру отказались делать этот анализ. Устно пояснили, что в 2016 году больницу оштрафовал территориальный фонд за то, что Манту сделали бесплатно пациенту с полисом из другого региона.

Это законно.

Некоторые медучреждения утверждают, что работают только с определенными страховыми организациями. Это незаконно: полис ОМС — единый по всей стране. Если отказывают в обслуживании, звоните в вашу страховую компанию и просите соединить с отделом защиты прав граждан. Телефон страховой компании указан на обороте вашего полиса ОМС. Вообще в любой непонятной ситуации с ОМС звоните в страховую.

Телефон страховой указан на обратной стороне полиса ОМС

Выучите фразу: пациент по закону имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории страны. Это написано в ч. 1 ст. 16 закона об обязательном медицинском страховании.

Бывает так, что подтвержденного заболевания нет, но анализы сдать нужно. Например для участия в соревнованиях.

По закону вы можете это сделать: ст. 3 закона об ОМС сообщает, что страховой случай — это не только заболевание, но и профилактические мероприятия. Анализы как раз нужны, чтобы определить, есть болезнь или нет. Поэтому настаивайте на необходимости получить объективные данные, а не субъективную оценку вашего здоровья врачом или работником регистратуры. Ссылайтесь на закон.

При этом пациент может бесплатно сдать анализ и в частной клинике, участвующей в системе ОМС. Перечень коммерческих лечебных учреждений, оказывающих бесплатные медицинские услуги, можно узнать в территориальном фонде или на сайте ФОМС: ч. 1 ст. 15 закона об ОМС.

В законодательстве нет конкретного перечня бесплатных анализов. Иногда и сами врачи не знают, бесплатный анализ или платный.

Например, в перечень базовой программы включено заболевание эндокринной системы — сахарный диабет. Это значит, что по направлению эндокринолога пациенту должны бесплатно сделать анализ крови на уровень сахара. Скорее всего, с этим анализом у пациента не будет проблем.

Но если по результатам анализа установят проблему, пациенту придется искать причину заболевания и сдавать для этого другие анализы, например гормоны. Не у каждой больницы есть оборудование, позволяющее сделать такой анализ. Врач может отправить пациента в частную лабораторию.

Но есть список анализов, которые бесплатно назначают по ОМС без проблем. Врачи сами заинтересованы в их проведении, потому что они входят в диспансеризацию:

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Сахар в крови.
  4. Биохимический анализ крови.
  5. ЭКГ.
  6. Флюорография.
  7. Маммография.
  8. УЗИ.

На самом деле алгоритм проверки доступности анализа по полису ОМС простой. Что проверить:

  1. Входит ли заболевание в утвержденную правительством базовую программу бесплатной медицинской помощи. Базовая — значит действующая по всей стране. Если заболевание в базовой программе не указано, проверьте, нет ли его в территориальной программе вашего региона.
  2. Если вы нашли заболевание в базовой или территориальной программе, проверьте, указан ли нужный вам анализ в стандарте медицинской помощи по этой болезни.

Курс о том, как выбирать медицинские услуги, лекарства и страховку, чтобы не терять деньги Начать учиться

Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужный вам анализ есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения (базовую или территориальную), то этот анализ вам должны сделать бесплатно.

Здоровье — самый ценный активУзнайте, как бесплатно вылечить зубы, вернуть часть денег за брекеты и защититься от хамства врачей

У Ольги только подозрение на цистит, поэтому ей надо смотреть первый раздел стандарта — «Мероприятия для диагностики заболевания».

В нем указано, что общий анализ крови и анализ мочи предоставляют бесплатно всем пациентам — напротив этих анализов в столбце «частота предоставления» стоит единица. Чем ближе число к единице, тем большему количеству пациентов врач назначит анализ.

То, что делается по решению врача, отмечено цифрой меньше единицы. Биохимия крови для диагностики этого заболевания делается только по усмотрению врача.

1 — анализ делают всем, 0,2 — анализ делают по назначению врача

Допустим, у Ольги уже выявлен цистит. Тогда ей надо обратиться к разделу 2 этого же стандарта. Согласно этому разделу всем пациентам дополнительно делают два анализа: микробиологическое исследование мочи и определение чувствительности к антибиотикам.

Если у вас нет времени и желания разбираться в медицинских стандартах, позвоните в страховую компанию, которая выдала вам полис ОМС. Уточните, оплачивается ли по вашему полису нужный вам анализ.

Обязательные бесплатные анализы при остром цистите

Если договора нет, значит, медицинский работник кладет ваши деньги к себе в карман. Для вас это лишние траты. К тому же, если нет договора, то и претензию вы предъявить никому не можете.

Чаще встречается другой вариант: навязывание платной услуги вместо бесплатной. Вроде все как положено: с вами заключают договор. Но в нем есть важный пункт о том, что от бесплатной услуги вы отказываетесь.

Вот пример такого договора — смотрите пункты 8.1 и 8.2:

Тут написано, что пациент отказывается от бесплатных услуг

Есть еще один вид нарушения: иногда врач направляет пациента в конкретную коммерческую клинику, а сам получает процент от оплаты. Это незаконно: вы можете выбрать более дешевый медицинский центр самостоятельно. Никакая частная клиника не откажется делать анализ из-за того, что направление выписано на незнакомом бланке.

В нашей стране нет единой базы анализов. Сейчас полученные результаты вклеивают в амбулаторную карту, а ее хранят в регистратуре поликлиники. Это неудобно, потому что иногда анализы приходится сдавать повторно.

Чтобы не сдавать по несколько раз одну и ту же флюорографию, можно запросить в регистратуре копии анализов.

Для этого надо написать заявление о предоставлении копий медицинских документов, сделать копию, оригинал отдать в регистратуру, а на копии попросить поставить штемпель о принятии.

Если регистратура отказывается ставить штемпель — отправляйте заявление заказным письмом с уведомлением о вручении.

Если точное название документа неизвестно, запросите выписку, содержащую интересующие вас сведения. Например, вот так: «Прошу предоставить выписку из медицинских документов, содержащих сведения о состоянии моей пищеварительной системы, включая результаты произведенных анализов и осмотров».

Заявление-запрос о предоставлении копий анализов

Иногда необходимо получить копию медицинского документа, но какого и о чем именно — пациент не знает. Звучит смешно, но так бывает. К примеру, мой знакомый проходил обследование у гастроэнтеролога и сдал много разных анализов. Через три месяца он решил проверить диагноз в частной клинике, но не смог рассказать врачу, какие конкретно анализы он сдавал.

В такой ситуации можно подать в больницу или поликлинику заявление с просьбой ознакомиться с медицинской документацией. Алгоритм подачи заявления такой же, как и для получения копий анализов.

Только надо сразу же уточнить у регистратуры, когда вам можно будет ознакомиться с нужными документами. У медучреждений обычно есть «журнал предварительной записи посещений помещения для ознакомления с медицинской документацией».

Читайте также:  Выплаты при усыновлении ребенка из детского дома в 2023 году: сумма, порядок оформления, для усыновителей, опекунов и попечителей, в приемных семьях

Ваше время посещения должно быть зафиксировано в этом журнале.

С 1 марта 2022 года максимальный срок ознакомления с медицинской документацией не должен превышать 10 рабочих дней после поступления письменного запроса пациента.

По закону, посмотреть интересующие вас документы можно только в помещении медучреждения. Домой анализы не отдадут, поэтому фотографируйте все, что может вам пригодиться.

  1. Прямо сейчас сфотографируйте свой полис ОМС на мобильный телефон. Так у вас всегда будут с собой реквизиты полиса и номер страховой компании. С 1 июля 2022 года можно заменить полис ОМС на материальном носителе на цифровой полис.
  2. Если в клинике вас принимать отказываются, звоните в страховую компанию. А если не помогло — в территориальный фонд ОМС. Страховая надзирает за больницами, а фонд — за страховыми. Телефон страховой есть на полисе ОМС, а телефон территориального фонда — в интернете.
  3. Чтобы избежать споров, лучше прикрепиться к поликлинике, в которой вам удобнее всего будет проходить плановые анализы.
  4. Если делаете платные анализы, требуйте договор и документ об оплате.
  5. Где делать платные анализы, решает пациент, а не врач.
  6. Если вам навязали платные анализы, которые можно сдать бесплатно, обратитесь с жалобой в страховую компанию. Чтобы компенсировать расходы, сохраните кассовый чек, договор и направление на эти анализы.
  7. Пациент имеет право ознакомиться со всеми документами о состоянии своего здоровья, но на территории лечебного учреждения. С 1 марта 2022 года максимальный срок для ознакомления с медицинской документацией — не более 10 рабочих дней с момента письменного запроса пациента.

Особенности оплаты медпомощи по ОМС в 2023 году

31 января 2023

Минздрав и Федеральный фонд ОМС отправили в регионы методические рекомендации по способам оплаты медпомощи за счет ОМС.

Документ версии 2023 года раскрыл, как именно регионам внедрять в жизнь новации программы госгарантий: расширение возможностей оплаты лечения гепатита С, новую схему применения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), выделение сопроводительной терапии в онкологии, а также оплату работы школ диабета. Новые и значимые установки федеральных ведомств по тарификации медпомощи в системе ОМС – в обзоре Vademecum.

Методические рекомендации утверждены совместным письмом ФФОМС (№ 00-10-26-2-06/749) и Минздрава РФ (№ 31-2/И/2-1075) от 26 января 2023 года.

Ежегодно утверждаемый документ позволяет регионам разработать на своем уровне тарифную политику в ОМС – на основе общих положений новой версии программы госгарантий.

При этом ряд регионов разработали свои тарифные соглашения еще до официального утверждения методрекомендаций в конце 2022-го – начале 2023-го на основе проекта регламента.

Клинико-статистические группы

Вместе с рекомендациями ФФОМС утверждает расшифровщик клинико-статистических групп (КСГ) в дневном и круглосуточном стационарах на федеральном уровне.

В этом году количество КСГ увеличилось в целом с 402 до 431 в круглосуточном и со 182 до 206 в дневном стационаре, в том числе за счет роста числа КСГ для химиотерапии (с 17 до 19), для применения ГИБП и селективных иммунодепрессантов (СИ) (с 3 до 20), лечения гепатита С (с 2 до 4), медицинской стационарной реабилитации (с 23 до 26).

Кроме того, появился ряд новых КСГ других профилей: «операции на органе зрения (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ)», «слинговые операции при недержании мочи», «радиойодтерапия» и отдельная группа для инициации лечения ГИБП и СИ.

Несколько введенных групп оказались среди тех, на стоимость которых не влияет уровень медицинской организации – это радиойодтерапия, все КСГ для ГИБП и СИ и продолжительная медицинская реабилитация.

Диспансеризация и диспансерное наблюдение

  • В 2023 году профилактические осмотры, диспансеризация и диспансерное наблюдение за больными с хроническими заболеваниями оплачиваются вне подушевого финансирования.
  • Методическими рекомендациям установлено, что профосмотры и диспансеризация оплачиваются дифференцированно по отдельно утвержденным тарифам, а диспансерное наблюдение – за комплексное посещение (включая стоимость посещения врача, а также усредненную стоимость лабораторных и диагностических исследований).
  • Оплачивать диспансерное наблюдение рекомендовано исходя из профиля врача, проводящего наблюдение, из набора хронических заболеваний, функциональных расстройств пациентов, а также в зависимости от требуемых исследований.

Медицинская реабилитация

Программой госгарантий – 2023 внедрена возможность оплачивать за счет ОМС медицинскую реабилитацию на дому. Уточнено, что это нужно делать по отдельным тарифам, включающим затраты на телемедицинские консультации.

В сегменте стационарной реабилитации для КСГ первого этапа реабилитации добавлен коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП).

Он применяется и увеличивает стоимость тарифа, если реабилитация пациента началась в отделении ранней медицинской реабилитации (мощностью минимум 12 коек) в течение двух суток после перевода из отделения реанимации. Длительность такой медпомощи – 5 дней и минимум 1 час в сутки.

В перечень КСГ добавлены три группы для учета и оплаты случаев продолжительной реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Кроме того, введена минимальная длительность законченного случая реабилитационных КСГ: если длительность меньше, такой случай оплачивается как прерванный по специальной методике.

В методрекомендациях также говорится, что при увеличении стоимости нескольких КСГ (st37.002, st37.003, st37.006, st37.007, st37.024, st37.025) впервые были учтены затраты на применение роботизированных систем.

Генно-инженерные биологические препараты и селективные иммунодепрессанты

Вместо трех групп, предусматривающих применение ГИБП и СИ, в 2023 году появится сразу 21 тариф. Один из них – для инициации терапии и 20 – для поддерживающей терапии. Параллельно с этим в новых списках ВМП оставили только инициацию терапии либо ее смену для определенных профилей медпомощи. Коэффициенты для 21 КСГ установлены в диапазоне от 0,17 до 150,29.

Появляется 121 схема для круглосуточного и столько же – для дневного стационара с 36 препаратами в разных дозировках.

При этом в методрекомендациях говорится, что если оплата по 20 КСГ поддерживающей терапии ГИБП окажется ниже, чем по коду основного заболевания, можно применять более дорогую группу.

Но тут надо учитывать фактическую длительность лечения и не было ли перерывов в терапии. Эта же КСГ по коду основного заболевания применяется, если речь идет о лечении в стационаре препаратами в таблетированной форме.

В проекте схемы оплаты специализированной медпомощи по ОМС, представленной в сентябре 2022 года Минздравом, не было группы для инициации терапии ГИБП – ее предполагалось полностью погрузить в ВМП.

Специальная КСГ по инициации терапии может применяться для заболеваний и состояний, не учтенных в ВМП, либо когда нужно назначить только ГИБП без СИ по ВМП.

Например, группу можно применить при повторной госпитализации, если того требует схема приема терапии.

Онкология

Новацией системы оплаты лечения ЗНО стала возможность отдельно оплачивать сопроводительную терапию. На этапе подготовки программы госгарантий предполагалось, что такая терапия будет оплачиваться по отдельным КСГ, но от этой идеи отказались в пользу двух КСЛП – 0,63 для стационарных случаев и 1,2 для дневного стационара.

Применить повышающий коэффициент к стоимости случая лечения можно, только если сопроводительная терапия предусмотрена клиническими рекомендациями, а именно в КСГ st19.084-st19.089, st19.094-st19.102, st19.125-st19.143 (круглосуточный стационар) и ds19.058-ds19.062, ds19.067-ds19.078, ds19.097-ds19.115 (дневной стационар).

Методрекомендации выделяют 12 схем, при которых допустимо применять КСЛП – с деносумабом, тоцилизумабом, филграстимом, эмпэгфилграстимом, филграстимом, микофенолата мофетилом, такролимусом, ведолизумабом, инфликсимабом, иммуноглобулином человека нормальным и иммуноглобулином антитимоцитарным. При использовании схем лекарственной терапии с филграстимом, деносумабом, эмпэгфилграстимом КСЛП у взрослых не применяется, уточняют в ФФОМС.

Для оплаты терапии с применением препарата пэгаспаргаза (Онкаспар от французской Servier), впервые включенного в ЖНВЛП (а значит, попавшего в периметр ОМС), разрешено как самостоятельно дробить профильные КСГ , так и использовать основные группы – st08.002 или ds08.002 «Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети».

Школы диабета

Впервые программа госгарантий гласит, что школы диабета можно организовывать за счет средств ОМС. Оплату занятий рекомендовано проводить за комплексное посещение вне подушевого норматива финансирования. Одно посещение включает от 15 до 20 часов занятий, а также проверку дневников самоконтроля.

Средняя стоимость тарифа, в зависимости от типа заболевания пациента и его возраста, – от 1,1 тысячи до 1,78 тысячи рублей за посещение. Регион по желанию может уточнить расценки сам – на одного пациента и на одно занятие, а также рекомендации предписывают вести «отдельный учет» оплаченных занятий.

  1. Источник: Vademecum